Direct inschrijven


Velden met een * zijn verplicht. Al deze informatie zal uiteraard vertrouwelijk worden behandeld.

Heeft u al een kind bij Pebbels? Vul dan alleen de verplichte velden in en vermeld dat kind dan onderaan, bij de opmerkingen.

Naam

Voor- en achternaam van ouder 1 *

Voor- en achternaam van ouder 2

Hoe kunnen wij u bereiken?

Telefoonnummer*

Uw e-mail adres*

Adres

Straat, nr*

Postcode

Woonplaats*

In sommige gevallen is er meer dan één adres relevant.
Neem contact met mij op over andere adressen.

Over uw (ongeboren) kind

(Verwachte) geboortedatum van uw kind*

Voor- en achternaam van uw kind (voor ongeboren kinderen gewoon leeg laten)

Over de opvang

Op welke locatie(s)?

Pebbels MuiderslotPebbels+ BredaPebbels+ PrinsenbeekWeet ik niet. Neem contact met me op.

Welke soort opvang?

Als u meer soorten opvang nodig heeft, kruis dat gewoon aan. In overleg komen de details wel aan bod.

DagopvangPeuteropvangVoorschoolse opvangNaschoolse opvang

Op welke dagen?

MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag
Andere dagen zijn bespreekbaar.

Vanaf wanneer (dwz aanvangsdatum van de opvang)?*

Hoe heeft u ons gevonden?

Zoeken op Internet (Google, e.d.)Flyer of (raam)posterVia familie, vrienden en/of kennissen.

Anders, namelijk:

Opmerkingen

Heeft u nog opmerkingen of toevoegingen?

Gelieve dit veld leeg te laten.

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.